KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU (KVKK) UYARINCA BİLGİ TALEP FORMU
|
I. BAŞVURU SAHİBİ BİLGİLERİ
|
T.C. Kimlik No
|
|
|
Ad Soyad
|
|
|
Doğum Tarihi
|
|
|
Telefon No
|
|
|
Adres
|
|
|
□ Veri sahibiyim (kendi verilerimi talep ediyorum)
|
|
Veri sahibi yakınıyım (Yakınıma ilişkin verileri talep ediyorum)
□ Yakınlık derecesi* belirtiniz:
* Yasal temsilci iseniz ilgili kararı ek olarak iletiniz.
Not: Kişisel verilerinizin güvenliğini sağlamak amacıyla kimlik tespiti için ek evrak (Nüfus Cüzdanı vb) talep edilebilir.
|
|
|
Lütfen aşağıdaki seçeneklerden kurumumuzla olan ilginize uygun olanı işaretleyiniz.
□ Hasta/ Hasta Yakını □ Çalışan/ Eski Çalışan/ Aday □ Tedarikçi/ Firma Çalışanı
|
|
II.
|
Hastalarımız için
|
Çalışanlarımız için
|
Tedarikçilerimiz için
|
|
ŞİRKETİMİZLE
|
En son hizmet alınan birim;
|
Durum;
|
|
Çalıştığınız firma adı;
|
|
İLİŞKİ
BİLGİSİ
|
|
|
□ Mevcut Çalışan □ Eski Çalışan □ Aday
|
|
|
|
Son başvuru tarihi;
|
|
Çalışma dönemi (yıl);
|
|
Firmanızdaki pozisyonunuz;
|
|
|
|
|
Adaylar için başvuru yılı;
|
|
|
|
III. Talebe İlişkin Bilgi
|
Lütfen talep ettiğiniz kişisel veriye ilişkin bir açıklama yapınız ve verinin konumuna dair sahip olduğunuz herhangi bir bilgi var ise paylaşınız
|
|
Lütfen talebinize vereceğimiz yanıt için gönderim yöntemini seçiniz
□ Adresime gönderim □ E-posta adresime gönderim istiyorum istiyorum
|
□
|
Bizzat başvurarak elden
teslim almak istiyorum
|
|
Talep Eden Tarafından Doldurulacak
|
Kurum Tarafından Doldurulacak
|
|
Talep Tarihi :……/…………/…………
Talep Eden Ad Soyad – İmza :
|
Teslim Alma Tarihi :
Teslim Alan Ad Soyad – İmza:
|
………../………./………..
|
Açıklama: Kişisel verilerinizle ilgili taleplerinizi bu formu doldurarak, veri sorumlusu sıfatı ile işlendiği ölçüde Kişisel Verileri Koruma Kanunu (KVKK)'nun 11.maddesi gereği Atatürk Mah. Ataşehir Bulvarı No:16/30 Ataşehir – İstanbul adresine elden teslim edebilir veya noter kanalıyla gönderebilirsiniz. Ayrıca başvuru formunu 5070 Sayılı Elektronik İmza Kanunu’nda tanımlı olan “güvenli elektronik imza” ile imzalayarak Kliniğimizin info@dentatasehir.com kayıtlı elektronik posta adresine gönderebilirsiniz. Bu formda belirttiğiniz bilgi ve belgeler kurumumuz ile ilişkinizi doğru bir şekilde tespit etmek ve size kanuni süre içerisinde eksiksiz yanıt verebilmek için talep edilmektedir.
1/1